Πρόλογος
Ο σκοπός αυτής της εργασίας είναι να γίνει περιγραφή της εναντιωματικής συμπεριφοράς και της εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής στην εφηβεία και να δωθούν μέσα από τη βιβλιογραφία ορισμένες στρατηγικές παρεμβάσεων.
Οι μεγάλοι εφευρέτες, οι τολμηροί μεταρρυθμιστές, οι πρωτοπόροι επιστήμονες και καλλιτέχνες, διακρίνονται για την αποκλίνουσα σκέψη τους και πολλές φορές αποτέλεσαν κόκκινο πανί για την κοινωνία. Στην ιστορία συναντάμε αρκετά παραδείγματα ανθρώπων που έδωσαν ώθηση στην κοινωνία, άλλαξαν ριζικά τη δομή της και τον τρόπο με τον οποίο σκεφτόμαστε. Αυτό συνέβει γιατί είχαν την ικανότητα να αναλύουν, να ασκούν εποικοδομητική κριτική στις δομές εξουσίας και να τις αμφισβητούν.
Στους εφήβους συχνά συναντάμε αυτήν την ικανότητα που ειδικότερεα στο χώρο της εκπαίδευσης εκδηλώνεται με τη μορφή απαξίωσης του μαθήματος και του δασκάλου. Μια σιωπηλή περιφρόνηση ή μια θορυβώδης συνεχής παρενόχληση του μαθήματος είναι κάποιοι τρόποι για να τραβήξει ο μαθητής την προσοχή, να ανοίξει διάλογο (συχνά επιθετικό) με τον δάσκαλο ή να προβοκάρει την τάξη.
Ο μαθητής επηρεάζεται τόσο με την ασυνείδητη ευαισθησία, όσο με την συνειδητή συμπεριφορά του δασκάλου του (Bandura, 1977). Ένας δάσκαλος που καταφεύγει στην εξουσία του μαθητή ή προσφεύγει στο διευθυντή έχει για πάντα χάσει το παιχνίδι. Είναι εξάλλου πιο αποτελεσματικό για έναν καθηγητή να ακούει τους μαθητές και να τους μιλάει με ειλικρίνεια (Dreikurs, 1989). Η συμπεριφορά του μαθητή μπορεί να γίνει μόνιμη, προκλητική και επομένως εμπόδιο για τη λειτουργία του μαθήματος στο σχολικό πλαίσιο. Τότε είναι προτιμότερο να ακολουθήσουμε ορισμένες στρατηγικές και παρεμβάσεις με κύριο στόχο την οικοδόμηση ενσυναίσθησης (Χάσκου, 2007). Ο δάσκαλος δεν μπορεί παρά να είναι ο «σημαντικός άλλος», ο οποίος θα προσεγγίσει τον έφηβο, θα τον κατανοήσει και θα τον βοηθήσει να καταλάβει τον εαυτό του. Σε αυτή τη διαδικασία είναι σημαντικό ίδιος ο δάσκαλος να εκπαιδεύεται, να κάνει την αυτοκριτική του, να μην υπερεκτιμά ή υποτιμά τις δυνατότητές του και να περιορίζεται στο ρόλο του παιδαγωγού. Μπορούμε επίσης να απευθυνθούμε σε κάποιον ειδικό αλλά μόνο σαν έσχατη λύση και όταν πια έχουν εξαντληθεί όλες οι υπόλοιπες παρεμβάσεις.
Στόχοι της εργασίας είναι:
ü η διάκριση μεταξύ εναντιωματικής συμπεριφοράς και εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής
ü η διερεύνηση των βασικών γνωρισμάτων και αιτιών της εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής
ü η συγκέντρωση στοιχείων γύρω από τη συνοσηρότητα
ü η παρουσίαση ορισμένων παρεμβάσεων από τον εκπαιδευτικό στο σχολείο μέσα από τη βιβλιιογραφία
Στη χώρα μας εδώ και μερικά χρόνια λειτουργεί ξενώνας εφήβων (13-17 ετών) με Εναντιωματική Συμπεριφορά με θεραπευτικό χαρακτήρα και σκοπό:
· την προστασία των εφήβων που εμφανίζουν εναντιωματική συμπεριφορά και ψυχοκοινωνικές δυσκολίες
· την πρόληψη της παραβατικότητας μέσω της θεραπευτικής αντιμετώπισης και της παροχής για περιορισμένο χρονικό διάστημα ενός σταθερού πλαισίου διαμονής
· την σχολική ενσωμάτωση, τον επαγγελματικό προσανατολισμό και τέλος την κοινωνική επανένταξη.
Εισαγωγή
Η εφηβεία είναι ένα αναπτυξιακό στάδιο στην πορεία του ατόμου προς τη νεότητα και την ενηλικίωση. Ο Lacan την αποκαλεί το “ξύπνημα της άνοιξης” εμπνευσμένος από το ομώνυμο θεατρικό του Wedekind. Αποτελεί μια ξεχωριστή εξελικτική φάση με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, ψυχικές διεργασίες και αναπτυξιακούς στόχους. Είναι μια περίοδος που χαρακτηρίζεται από ραγδαίες αλλαγές τόσο σωματικές όσο και ψυχολογικές. Στη διάρκειά της πραγματοποιείται η μετάβαση από την παιδική ηλικία στην ενηλικίωση και θεωρείται περίοδος προπαρασκευής και ωρίμανσης ώστε να μπορέσουν οι έφηβοι να αντιμετωπίσουν τις καινούργιες προκλήσεις. Η εφηβεία ξεκινά βαθμιαία από την ηλικία των δέκα με δώδεκα ετών στα κορίτσια και δώδεκα με δεκατεσσάρων στα αγόρια και μπορεί να βιώνεται εντελώς διαφορετικά σε κάθε παιδί. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι υπάρχουν διακυμάνσεις όχι μόνο στην ηλικία έναρξης της εφηβείας αλλά και στην ταχύτητα με την οποία συμβαίνουν οι μεταβολές σε διαφορετικά άτομα.
Οι αλλαγές ξεκινούν μερικά χρόνια πριν η εφηβεία γίνει εμφανής. Για αυτό εμφανίζονται σκαμπανεβάσματα της συμπεριφοράς και της ψυχολογικής κατάστασης πολύ πριν αρχίσει η εφηβεία. Κατά την εφηβεία επιτελείται μια σειρά έντονων και ραγδαίων αλλαγών στο σωματικό, συναισθηματικό, ψυχολογικό και κοινωνικό τομέα που δημιουργούν αισθήματα αναστάτωσης, ρευστότητα, αμφιταλάντευση και ενδυνάμωση των συγκρούσεων σε ενδοπροσωπικό και διαπροσωπικό επίπεδο. Μερικά από τα χαρακτηριστικά της εφηβείας είναι η εναντιωματική συμπεριφορά προς τους γονείς, η αποστασιοποίηση από το οικογενειακό περιβάλλον και η προσήλωση στην ομάδα συνομηλίκων, η αμφιθυμία, η ευερεθιστότητα, τα αισθήματα θλίψης, άγχους, μοναξιάς, πλήξης, ντροπής, η ταλάντευση μεταξύ υπέρμετρα υψηλής και χαμηλής αυτοεκτίμησης και αυτοπεποίθησης, ο πειραματισμός κ.λπ. Τα χαρακτηριστικά αυτά συνθέτουν την εικόνα του εφήβου που συχνά αποτελεί την αφορμή έντονων συγκρούσεων μεταξύ του εφήβου και των γονιών του (Τσαμασίρος, 2002).
Πολύ συχνά ένας έφηβος εναντιώνεται στους γονείς του και να αναζητά την ανεξαρτητοποίησή του. Οι έφηβοι διεκδικούν με πάθος την αυτονομία τους ενώ παράλληλα αναζητούν την σιγουριά και την ασφάλεια των γονιών τους. Αυτό συμβαίνει γιατί ο έφηβος αναζητά την αυτογνωσία και επιθυμεί να δημιουργήσει την δική του ταυτότητα, προσπαθώντας κάθε μέρα να διαφοροποιήσει τον εαυτού του από τους γονείς του. Είναι η πορεία τους και η μάχη τους για να γίνουν ενήλικες ανεξάρτητοι από τους γονείς τους. Η συμπεριφορά αυτή είναι δείγμα ψυχικής υγείας των παιδιών αυτής της ηλικίας. Από την ποιότητα των αλληλεπιδράσεων αυτών θα εξαρτηθεί αν η επιθετική συμπεριφορά του παιδιού θα υποχωρήσει δίνοντας την θέση της σε πιο αποτελεσματικές μορφές συμπεριφοράς ή θα παγιωθεί και θα συνεχιστεί σε άλλες κλίμακες (Κάκουρος, κ.α., 2004).
Οι αναταραχές στην περίοδο της εφηβείας είναι ενδείξεις φυσιολογικής ανάπτυξης. Ειδικότερα στα πρώτα χρόνια της εφηβίας, το άτομο περνάει από μια φάση προσαρμοστικής αναδιάρθρωσης του ψυχισμού του, η οποία είναι απαραίτητη για την προοδευτική επίτευξη των νέων αναπτυξιακών στόχων. Σύμφωνα με τον ψυχαναλυτή Donald Winnicott, η «ανωριμότητα» της εφηβικής ηλικίας αποτελεί μια απαραίτητη προϋπόθεση για την ενήλικη ωριμότητα, ενώ αντιθέτως η «ψευδοωριμότητα» του εφήβου οδηγεί στην ενήλικη ανωριμότητα (Winnicott, 2002).
1. Τι είναι η εναντιωματική συμπεριφορά
Όλα τα παιδιά κατά καιρούς είναι εναντιωματικά και πολλές φορές προκλητικά, ειδικότερα όταν είναι κουρασμένα, όταν αγχώνονται ή όταν είναι πεινασμένα. Ο αρνητισμός, το πείσμα και η ανυπακοή των παιδιών και των εφήβων είναι συμπτώματα εναντιωματικής συμπεριφοράς, τα οποία δεν είναι απαραίτητα παθολογικά (Παρασκευόπουλος, 1988). Πολλοί νέοι συχνά μιλούν απότομα ή αντιμιλούν και δεν συνεργάζονται ή δεν υπακούουν στις εντολές των μεγαλύτερων. Η συμπεριφορά αυτή χαρακτηρίζεται ως εναντιωματική και συνδέεται με το ελεύθερο πνεύμα ενός ανθρώπου που ωριμάζει και την έμφυτη ανάγκη του για πρόοδο, αμφισβήτηση ή επαναπροσδιορισμό παλιότερων αξιών.
Ενώ το παιδί της σχολικής ηλικίας δείχνει θαυμασμό, συνεργατικότητα και υποταγή στα σημαντικά πρόσωπα του περιβάλλοντός του (γονείς, δασκάλους), ο έφηβος έχει έντονη την τάση να αντιστέκεται και να εναντιώνεται σε κάθε μορφή εξουσίας. Όσο πιο περιοριστικοί είναι οι γονείς τόσο πιο συχνά και έντονα εκδηλώνεται η αντίσταση του εφήβου προς τη γονεϊκή εξουσία. Απέναντι στη σχολική εξουσία ο έφηβος εκδηλώνει την εναντίωσή του με αδιαφορία για το μάθημα, διάσπαση προσοχής, ανυπομονησία και δυσανασχέτηση για κάθε περιορισμό (Βουϊδάσκης, 1987).
Πολλοί έφηβοι συχνά δείχνουν κουρασμένοι και απρόθυμοι να εκτελέσουν τις υποχρεώσεις τους τόσο στο σχολείο όσο και στο σπίτι. Η απροθυμία δεν είναι σκόπιμη τεμπελιά και αδιαφορία, ούτε οφείλεται σε αλλαγές στο επίπεδο της νοητικής ικανότητας του εφήβου, αλλά είναι επακόλουθο της απότομης βιοσωματικής του ανάπτυξης, η οποία αποροφά μεγάλο μέρος της ενεργητικότητάς του. Τα αρνητικά σχόλια που συχνά κάνουν οι γονείς για τη φυγοπονία του εφήβου, τροφοδοτούν και ενισχύουν την τάση του εφήβου να εναντιώνεται σε αυτά που του λένε οι άλλοι να κάνει.
Οι παραπάνω ψυχολογικές αντιδράσεις χαρακτηρίζουν τους εφήβους ως σύνολο και όχι κάθε έφηβο μεμονωμένα. Είναι λάθος να θεωρείται ότι όλοι οι έφηβοι ανεξαιρέτως παρουσιάζουν αυτά τα χαρακτηριστικά. Η ένταση και η διάρκεια αυτών των συμπτωμάτων διαφέρουν σε κάθε άτομο και είναι ανεξάρτητα από το φύλο, την κοινωνική καταγωγή ή τη σχολική επίδοση. Τα στοιχεία αυτά παρέχουν πληροφορίες για την κατανόηση των προβλημάτων των εφήβων ως ομάδας (Παρασκευόπουλος, 1985)
Η ανοιχτά αντισυνεργατική και εχθρική συμπεριφορά είναι ανησυχητική όταν εκδηλώνεται πολύ συχνά και επίμονα (περισσότερο από 6 μήνες) και όταν επηρεάζει την κοινωνική, οικογενειακή και σχολική ζωή του παιδιού ή του εφήβου. Στην περίπτωση αυτή, η αντιδραστική συμπεριφορά σταματά να εντάσσεται στο πλαίσιο της φυσιολογικής ανάπτυξης και το παιδί ή ο έφηβος είναι πιθανό να πάσχει από εναντιωματική προκλητική διαταραχή.
Τα βασικά συμπτώματα της ΕΠΔ καθρεπτίζουν μια συνηθισμένη παιδική και εφηβική εναντιωματική συμπεριφορά με μόνη διαφορά στη συχνότητα και την ένταση. Γι’ αυτό το λόγο η αναγνώριση και η διάγνωση της διαταραχής γίνονται με μεγάλη δυσκολία από ειδικούς. Η εναντιωματική προκλητική διαταραχή εμφανίζεται αρχικά σε παιδιά εννιά ή δέκα ετών. Η διάγνωση γίνεται όταν ένα παιδί παρουσιάζει συνεχόμενα και επίμονα σημεία πρόκλησης, ανυπακοής και εχθρότητας. Συχνά αρνείται να συμορφωθεί με τις απαιτήσεις ή τους κανόνες των ενηλίκων, χάνει εύκολα την ψυχραιμία του και εμπλέκεται σε καυγάδες. Λέει συχνά ψέματα και πολλές φορές κατηγορεί τους άλλους για τα δικά του λάθη ή τη δική του κακή συμπεριφορά. Γενικά, δείχνει την εικόνα ενός παιδιού που θέλει να κάνει πάντα το δικό του και είναι συχνά θυμωμένο (Κάκουρος, κ.α., 2004 & Δόικου, κ.α., 2007). Η εναντιωματική προκλητική διαταραχή εκφράζεται με την επαναλαμβανόμενη άρνηση του παιδιού να υπακούσει τις οδηγίες και τους κανόνες των ενηλίκων σε συνδυασμό με την προσπάθειά του να είναι προκλητικό, αρνητικό και εχθρικό απέναντι σε πρόσωπα κύρους ή εξουσίας όπως γονείς, δάσκαλους και άλλους ενήλικες (Ζαφειροπούλου, κ.α., 2004). Η σοβαρότητα της διαταραχής είναι μικρότερη από εκείνη των διαταραχών διαγωγής, αν και, για πολλούς επιστήμονες, η εναντιωματική προκλητική διαταραχή θεωρείται ο πρόδρομος των διαταραχών διαγωγής (Καραδήμας, 2004)
2.1. Επιδημιολογία
Μελέτες δείχνουν ότι ένα 15% των παιδιών 7-8 ετών πάσχουν από ΕΠΔ. Τα παιδιά εκδηλώνουν αυτά τα συμπτώματα περιστασιακά. Η ΕΠΔ φαίνεται να απασχολεί το 2 έως το 6% του γενικότερου πληθυσμού και κατανέμεται εξίσου σε αγόρια και κορίτσια (Chandler, κ.α., 2009). Στις μικρότερες ηλικίες είναι πιο κοινό σε αγόρια απ’ ότι σε κορίτσια αλλά καθώς αυτά μεγαλώνουν το ποσοστό σε αρσενικά και θηλυκά γίνεται το ίδιο. Το 18% των παιδιών με αλκοολικούς γονείς ή πατέρα με παραβατική συμπεριφορά εμφανίζουν προκλητική διαταραχή. Περίπου 67% των παιδιών με διάγνωση ΕΠΔ μετά από 3 χρόνια φαίνεται να ξεπερνούν το πρόβλημα (Burke, κ.α., 2002), ενώ το 30% των περιπτώσεων αναπτύσσουν διαταραχές διαγωγής. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα το 50% των παιδιών με εναντιωματική προκλητική διαταραχή συνεχίζει να παρουσιάζει αυτή τη διαταραχή και στη εφηβεία, το 25% των παιδιών αναπτύσσει επιπλέον συμπτώματα της διαταραχής της διαγωγής, ενώ στο 25% τα συμπτώματα υποχωρούν τελείως (Tolle, κ.α., 2002).
Σε παιδιά προσχολικής ηλικίας η έντονη αντιδραστικότητα, η δυσκολία στο να μείνουν υπάκουα και η αυξημένη κινητικότητα αποτελούν πιθανούς παράγοντες εκδήλωσης της διαταραχής. Ενώ με τις ενδεχόμενες συζυγικές δυσκολίες, την ανεπιτυχή εύρεση ανθρώπων που προσέχουν το παιδί κάποιες ώρες της ημέρας και τη συχνή αλλαγή αυτών των ανθρώπων σε συνδυασμό με ένα περιβάλλον με ευμετάβλητη ανεξέλεγκτη διαπαιδαγώγηση, αποτελούν σίγουρα παράγοντες που συμβάλουν αρνητικά στην κατάσταση.
2.2. Κριτήρια DSM και ICD-10 Για πρώτη φόρα η εναντιωματική προκλητική διαταραχή έκανε την εμφάνισή της ως διαγνωστική κατηγορία το 1980 στο DSM-III με σκοπό την κατηγοριοποίηση των επιθετικών και αντικοινωνικών μορφών συμπεριφοράς που εμφανίζονται νωρίς κατά την παιδική ηλικία. Περιλάμβανε συμπτώματα ευερέθιστης , πεισματικής και προκλητικής συμπεριφοράς, τα οποία εκδηλώνονται με συχνότητα πέραν του κανονικού για την ηλικία του παιδιού.
Σύμφωνα με το DSM-IV η εναντιωματική προκλητική διαταραχή εντάσσεται στην ομάδα Διαταραχών Ελαττωματικής Προσοχής και Διασπαστικής συμπεριφοράς. Για να τεθεί η διάγνωση πρέπει να είναι παρόντα τουλάχιστον τέσσερα από τα κριτήρια της διαταραχής (Πίνακας 1) για διάστημα μεγαλύτερο αυτό των έξι μηνών (Μάνος, κ.α., 1997). Επίσης σημειώνεται ότι ένα κριτήριο ισχύει μόνο όταν η συμπεριφορά εμφανίζεται συχνότερα απ’ ότι κατά κανόνα παρατηρείται σε άτομα ανάλογης ηλικίας και αναπτυξιακού επιπέδου. Τέλος, για να τεθεί η διάγνωση πρέπει η διαταραχή να προκαλεί κλινικά σημαντική έκπτωση της κοινωνικής σχολικής και επαγγελματικής λειτουργικότητας.
Πίνακας 1: Κριτήρια διάγνωσης Εναντιωματικής Προκλητικής Διαταραχής (DSM-IV) |
- Συχνά και μεγάλης έντασης tantrums (εκρήξεις θυμού και πείσματος) - Τάση να ενοχλείται υπερβολικά εύκολα από τους άλλους - Άρνηση συμμόρφωσης με τους κανόνες του σπιτιού και του σχολείου - Αρνητική στάση και συνεχόμενες αντιρρήσεις σε συζητήσεις με ενήλικες - Αγενής μη συνεργάσιμη και εναντιωματική συμπεριφορά - Χρήση κακόβουλης γλώσσας όταν αναστατώνεται - Εκούσιες προσπάθειες να αναστατώσει και να ενοχλήσει τους άλλους - Τάση να ρίχνει το φταίξιμο στους άλλους - Εκτός ορίων εναντίωση και επιθετική συμπεριφορά - Εκδικητική συμπεριφορά |
Φυσικά μπορεί να πει κανείς ότι τα παραπάνω κριτήρια δεν αφορούν κάποιον που εναντιώνεται σε κάποια μορφή εξουσίας, αλλά κάποιον που άρχει, ασκεί κάποια μορφή εξουσίας.
Παρόμοια είναι τα κριτήρια στην ταξινόμηση ICD-10 (Δέκατη Αναθεώρηση της Διεθνούς Στατιστικής ταξινόμησης των Νόσων και των Σχετικών Προβλημάτων Υγείας), για τη διάγνωση της εναντιωματικής συμπεριφοράς. Σύμφωνα με τον ορισμό της ICD-10 η ΕΠΔ είναι: “ διαταραχή της συμπεριφοράς, η οποία συμβαίνει σε μικρότερα παιδιά και χαρακτηρίζεται από εκσημασμένη αντιθετική, διασπαστική και εναντιωτική συμπεριφορά”. Μια τέτοια συμπεριφορά αναιρεί τις κοινωνικές προσδοκίες για την ηλικία αυτή. Πρόκειται για κάτι πιο σοβαρό από την παιδική απειθαρχία ή τις επαναστατικές τάσεις της εφηβείας και πρέπει να αποτελεί σταθερό τύπο συμπεριφοράς (διάρκειας 6 μηνών ή περισσότερο). Τα σημαντικότερα στοιχεία που είναι αρκετά για διάγνωση περιέχονται στον πίνακα 2.
| Πίνακας 2: Κριτήρια διάγνωσης Εναντιωματικής Προκλητικής Διαταραχής (ICD-10) |
- Υπερβολική τάση του παιδιού να μπλέκει σε καυγάδες - Σκληρή συμπεριφορά απέναντι σε άλλα άτομα ή στα ζώα - Επίμονη αντικοινωνική συμπεριφορά - Καταστροφή περιουσίας, εμπρησμοί, κλοπές - Ψεύδη, αδικαιολόγητες απουσίες από το σχολείο - Φυγή από το σπίτι - Συχνές και σοβαρές εκρήξεις θυμού - Ανυπακοή |
Ωστόσο πρέπει να τονιστεί ότι υπάρχει έντονη συζήτηση μεταξύ των ερευνητών σχετικά με την νοσολογική οντότητα της εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής εξαιτίας του γεγονότος ότι τα συμπληρώματά της θα μπορούσαν να θεωρηθούν ακραίες εκδηλώσεις φυσιολογικής συμπεριφοράς. Άλλοι ερευνητές πάλι υποστηρίζουν ότι η ύπαρξη αυτής της διαγνωστικής κατηγορίας διευκολύνει την έγκαιρη παρέμβαση και δεν χάνεται πολύτιμος χρόνος μέχρι την εκδήλωση των σοβαρότερων συμπτωμάτων της διαταραχής διαγωγής, η οποία ενδέχεται να εμφανιστεί πιο αργά κατά την παιδική ή εφηβική ηλικία (Sadock, κ.α., 2007)
Παρόλο που οι γονείς δεν θα πρέπει να προεξοφλήσουν ότι το πεισματάρικο, μερικές φορές εναντιωματικό παιδί τους παρουσιάζει Εναντιωματική Προκλητική Διαταραχή, τα συμπτώματα θα πρέπει να αναγνωρισθούν σαν τέτοια, κατόπιν επαγγελματικής αξιολόγησης. Τα παιδιά που παρουσιάζουν Εναντιωματική Διαταραχή είναι πιθανόν να εκτρέπονται σε διάφορα πλαίσια μεταξύ των οποίων το σχολείο και το σπίτι, όπου παρόμοιες συμπεριφορές εμφανίζονται με μεγαλύτερη ένταση. Οι περιστασιακές συναισθηματικές εκρήξεις θεωρούνται φυσιολογικό κομμάτι της εξέλιξης στην παιδική ηλικία, αλλά αν οι γονείς παρατηρήσουν ένα επαναλαμβανόμενο μοτίβο των παραπάνω συμπεριφορών και ειδικότερα αν οι πράξεις του παιδιού τους προκαλούν δυσκολίες στην καθημερινή λειτουργία τότε χρειάζεται να προχωρήσουν σε μια ενδελεχή αξιολόγηση.
2.3. Αίτια Εναντιωματικής Προκλητικής Διαταραχής
Υπάρχουν αρκετές υποθέσεις για τα αίτια της εναντιωματικής διαταραχής, χωρίς να υπάρχουν συγκεκριμένες απαντήσεις προς το παρόν (Webb, κ.α., 2000 & Baugh, κ.α., 2006 & Shaffer, κ.α., 2006). Μερικοί ερευνητές (Pike, κ.α., 1996 & Eaves, κ.α., 2000) πιστεύουν ότι μπορεί να αποδωθεί σε γεννετική προδιάθεση ή κληρονομικότητα και άλλοι (Baving, κ.α., 2000) προτείνουν ότι οφείλεται στο σύνδρομο του μετωπιαίου λοβού. Σε άλλες πηγές αναφέρεται (Dodge, 1993) ότι η ΕΠΔ συνδέεται περισσότερο με γνωστικές διαταραχές (διαταραχές στη συγκέντρωση, ελαττωμένη αυτοεκτίμηση), παράλογες πεποιθήσεις και αυτοκαταστροφικές τάσεις. Αρκετοί γονείς παιδιών με ΕΠΔ αναφέρουν πως τα παιδιά αυτά ήταν ανελαστικά και απαιτητικά από νεαρή ηλικία, συγκρινόμενα με τα αδέλφια τους, αυξάνοντας τις πιθανότητες ότι μπορεί να ενέχονται βιολογικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες (Burke, κ.α., 2002).
Οι περισσότερες έρευνες αποδίδουν την εμφάνιση της εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής περισσότερο σε περιβαλλοντικούς παρά σε γενετικούς παράγοντες (Webb, κ.α., 2000). Η αλληλεπίδραση γονέα-παιδιού, η ποιότητα της σχέσης τους και το είδος του δεσμού που δημιουργείται μεταξύ τους και η κοινωνική καταγωγή αποτελούν τις βασικές αιτίες της εμφάνισης της εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής. Η ύπαρξη ανασφαλούς δεσμού με τη μητέρα ή τον πατέρα και οι αρνητικές συμπεριφορές των γονέων προς το παιδί πολύ πιθανόν να έχουν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση της συγκεκριμένης διαταραχής. Η ασυνέπεια του γονιών και η σκληρή πειθαρχία μπορούν επίσης να διαδραματίσουν έναν ρόλο (Tynan, κ.α., 2008 & Boylan, κ.α., 2007). Οι περιπτώσεις που εξετάζεται ο γεννετικός παράγοντας είναι μέλη οικογενειών με παιδιά που πάσχουν από ΕΠΔ, τα οποία εμφανίζουν ψηλά ποσοστά ΕΠΔ και Διαταραχών Ελλειματικής Προσοχής (ΔΕΠ).
Η εναντιωματική επιθετική συμπεριφορά στα παιδιά και στους εφήβους μπορεί να εμφανιστεί με εκρηκτική ιδιοσυγκρασία, έντονους καυγάδες, απειλές ή και απόπειρες για πρόκλησης ζημιάς, σκόπιμη καταστροφή ξένης περιουσίας και βανδαλισμός, συχνή απώλεια του συναισθηματικού ελέγχου και κυκλοθυμικές τάσεις. Ειδικότερα, τα παιδιά που χαρακτηρίζονται ως επιθετικά είναι συνήθως ανυπάκουα, αρνητικά, δείχνουν απάθεια και παρουσιάζουν αντιδραστική και προκλητική συμπεριφορά προς τα μέλη της οικογένειάς τους, τους δασκάλους τους και τους φίλους τους. Το αποτέλεσμα είναι να δημιουργούνται προβλήματα στις σχέσεις τους αλλά και στους ίδιους γιατί δεν τους δώθηκε η δυνατότητα να μάθουν κοινωνικά αποδεκτές συμπεριφορές, οι οποίες θα αποτελέσουν τη βάση για την ομαλή ένταξή τους.
Ακολουθεί ο πίνακας 3 με τους κυριότερους βιολογικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες:
| Πίνακας 3: Βασικές αιτίες εμφάνισης Εναντιωματικής Προκλητικής Διαταραχής |
- Το τεμπεραμέντο του εφήβου και η ανταπόκριση της οικογένειας σε αυτό - Οι κοινωνικές δεξιότητες του εφήβου - Η ικανότητα στην ομιλία του εφήβου - Πως οι γονείς καταλαβαίνουν τον έφηβο - Ο τρόπος με τον οποίο το σώμα ενός εφήβου προσαρμόζεται στη διέγερση και τα εξωτερικά ερεθίσματα - Όταν οι γονείς είναι υπερπροστατευτικοί ή υπερβολικοί στα θέματα πειθαρχίας - Διαταραγμένη παιδική φροντίδα από ενήλικα - Μια προδιάθεση στη διαταραχή, ενδεχομένως περιβαλλοντική και γενετική - Νευρολογικές βλάβες |
Όσον αφορά τους βιολογικούς παράγοντες της ΕΠΔ οι μελέτες παρέχουν μικτά αποτελέσματα. Οι υποστηρικτές του νευροχημικού παράγοντα θεωρούν ότι η εναντιωματική προκλητική διαταραχή δημιουργείται στα παιδιά σχολικής ηλικίας εξαιτίας χαμηλών επιπέδων κορτιζόλης που προκαλούν χημική ανισορροπία στον εγκέφαλο (van Goozen, κ.α., 1998). Επίσης τα ψηλά επίπεδα τεστοστερόνης έχουν συνδεθεί με την επιθετικότητα και την εναντιωματική συμπεριφορά στα αγόρια (Raine, 2002). Οι μετωπιαίοι λοβοί του εγκεφάλου διαδραματίζουν δύο σημαντικούς ρόλους: είναι τα εκτελεστικά και οργανωτικά κέντρα, που ελέγχουν τη συμπεριφορά και συγκρατούν τις ακατάλληλες ενέργειες. Είναι σημαντικοί για την έννοια του εαυτού, αφού παράγουν τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας που κάνουν έναν άνθρωπο, άτομο. Και ακριβώς όπως προβλέπει το υλιστικό μοντέλο, οποιοαδήποτε από αυτές τις λειτουργίες μπορεί να αλλαχθεί ή να εξαλειφθεί από νευρολογική βλάβη.
Ο παράγοντας γεννετική προδιάθεση για παιδιά με τη διαταραχή αναφέρεται στο DSM (ΑΡΑ, 2000). Τα παιδιά με γονείς που πάσχουν από διαταραχές διαγωγής ή εκείνα που ανήκουν σε οικογένειες με μέλη που πάσχουν από κατάθλιψη είναι πολύ πιθανό να εμφανίσουν εναντιωματική συμπεριφορά. Oι Eaves (Eaves, κ.α., 2000) και Pike (Pike, κ.α., 1996) χρησιμοποιώντας συνεντεύξεις παιδιών με γονείς που εμφάνιζαν συμπτώματα διαταραχών αγωγής και εναντιωματικής διαταραχής, προτείνουν ότι υπάρχει σχέση στο φύλο του παιδιού και του γονέα που έχει το πρόβλημα. Ειδικότερα στα κορίτσια, η αντικοινωνική συμπεριφορά μητέρας και κόρης συνδέονται και αποδίδονται σε ψυχολογικά προβλήματα της μητέρας παρά στη γονεϊκή συμπεριφορά (Kaplan, κ.α., 1999).
2.4. Συνοσηρότητα
Στους εφήβους με ΕΠΔ αρκετά συχνά συνυπάρχουν άλλες διαταραχές (Webb, κ.α., 2000 & Baugh, κ.α., 2006 & Tynan, κ.α., 2008 & Burke, κ.α., 2002) σε ποσοστά:
· 50-60% Διαταραχή Ελλειματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητα (ΔΕΠΥ)
· 30% Μαθησιακές δυσκολίες
· 20% Διαταραχές διαγωγής (ΔΔ)
· 15% Κατάθλιψη, διπολική διαταραχή
2.4.1. Σχέση της εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής με την διαταραχή διαγωγής
Ένα ερώτημα που προκύπτει και τίθεται από πολλούς ερευνητές είναι το κατά πόσον οι δύο αυτές διαταραχές αποτελούν ξεχωριστές νοσολογικές οντότητες ή μήπως η εναντιωματική προκλητική διαταραχή είναι μία πιο ηπιότερη μορφή της διαταραχής της διαγωγής. Υπάρχουν ωστόσο, πολλοί παράγοντες οι οποίοι συνηγορούν υπέρ της διάκρισης μεταξύ αυτών των δύο διαταραχών. Στο DSM-IV το βασικό κριτήριο διάκρισης είναι ότι η διαταραχή διαγωγής είναι «επαναλαμβανόμενο και επίμονο μοτίβο συμπεριφοράς στο οποίο παραβιάζονται τα βασικά δικαιώματα άλλων ή σημαντικοί κοινωνικοί κανόνες» ενώ δεν συμβαίνει κάτι ανάλογο με την εναντιωματική προκλητική διαταραχή. Στο DSM-IV, η διάγνωση ΔΔ προηγείται της ΕΠΔ. Μάλιστα η εστίαση στα συμπτώματα του προκλητικού συνδρόμου μπορούν να βοηθήσουν τον ειδικό να αποτρέψει την εκδήλωση διαταραχών διαγωγής. Εντούτοις μερικοί κλινικοί πιστεύουν ότι η σχέση ΕΠΔ και ΔΔ είναι υπερεκτιμημένη (Ehrensaft, κ.α., 2005).
Στην εναντιωματική προκλητική διαταραχή η εκδήλωση αντιδραστικής συμπεριφοράς συνήθως περιορίζεται στο οικογενειακό περιβάλλον ένω στην διαταραχή διαγωγής επεκτείνεται σε άτομα του ευρύτερου κοινωνικού περιβάλλοντος. Επίσης τα συμπτώματα αντιδραστικής συμπεριφοράς είναι ηπιότερα στην περίπτωση της εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής.
Ένας άλλος παράγοντας που διαφοροποιεί τις δύο διαταραχές είναι η ηλικία πρώτης εκδήλωσης των συμπτωμάτων. Ενώ η εναντιωματική προκλητική διαταραχή εμφανίζεται συνήθως για πρώτη φορά στην προσχολική περίοδο η διαταραχή διαγωγής εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες (Κάκουρος, κ.α., 2004 & Johnson, κ.α., 2008). Στην αρχή της εφηβείας τα αγόρια με διαταραχές διασπαστικής συμπεριφοράς ξεπερνούν τα κορίτσια με αναλογία 4:1, ενώ μετά την εφηβεία οι αριθμοί αρσενικών και θηλυκών είναι ίσοι.
Όσον αφορά την επιθετική συμπεριφορά και το φαινόμενο της επιθετικότητας, ο Brain πρότεινε ότι: «για να θεωρηθεί μία συμπεριφορά επιθετική, πρέπει: α) να μπορεί εν δυνάμει να προκαλέσει βλάβη στον αποδέκτη της, αν και δεν μπορούν να θεωρηθούν επιθετικές όλες οι ενέργειες που είναι δυνατό να προκαλέσουν τραυματισμό (π.χ. τραυματισμός κατά τη διάρκεια της οδοντιατρικής πράξης), β) να γίνεται με σκοπό να βλάψει το θύμα, ακόμα και αν η κρίση του θύματος, του δράστη και ενός εξωτερικού αμερόληπτου παρατηρητή διαφέρει ως προς αυτό το θέμα, γ) να συνδέεται με αυξημένη διέγερση του θύτη και δ) να προκαλεί αποστροφή στο θύμα (Λαρδούτσου, κ.α., 2004). Οι επιστήμονες έχουν αναλύσει την επιθετική συμπεριφορά των παιδιών και των εφήβων με βάση δύο διαστάσεις: διάκριση μεταξύ καταστροφικής και μη καταστροφικής επιθετικής συμπεριφοράς και διάκριση μεταξύ φανερής και συγκεκαλυμμένης επιθετικής συμπεριφοράς. Με βάση τις διαστάσεις αυτές, προτείνονται οι παρακάτω κατηγορίες: α) φανερή μη καταστροφική επιθετική συμπεριφορά (π.χ. πείσμα, αντιδραστικότητα), β) φανερή καταστροφική συμπεριφορά (άσκηση σωματικής βίας), γ) συγκεκαλυμμένη καταστροφική συμπεριφορά (π.χ. κλοπές) και δ) συγκεκαλυμμένη μη καταστροφική συμπεριφορά (π.χ. χρήση ουσιών, μικροαπάτες). Επισημαίνεται πως η διάγνωση που δίνεται στην πρώτη κατηγορία είναι εναντιωματική προκλητική διαταραχή ενώ στις υπόλοιπες τρεις είναι διαταραχές διαγωγής (Κάκουρος, κ.α., 2004).
2.4.2. Σχέση μεταξύ εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής, διαταραχής διαγωγής και αντικοινωνικής διαταραχής της προσωπικότητας (ΑΔΠ)
Σε πολλές περιπτώσεις, η ύπαρξη εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής κατά την προσχολική ηλικία και σχολική ηλικία προηγείται της εμφάνισης διαταραχής διαγωγής στην προεφηβική και εφηβική ηλικία. Συνήθως η ηλικία έναρξης της εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής τοποθετείται στα 6 χρόνια, ενώ η ηλικία έναρξης της διαταραχής διαγωγής τοποθετείται στα γύρω στα 9 χρόνια. Σύμφωνα με τα ερευνητικά δεδομένα πάνω από το 90% των εφήβων με διαταραχή διαγωγής πληρούσε προηγουμένως τα κριτήρια διάγνωσης εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής. Ωστόσο η πλειονότητα των παιδιών με διαταραχή εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής δεν προχώρα οπωσδήποτε στην εκδήλωση διαταραχής διαγωγής. Ανάλογα είναι και τα ευρήματα ερευνών όσον αφορά την σχέση μεταξύ της διαταραχής διαγωγής και της αντικοινωνικής διαταραχής της προσωπικότητας. Η πλειοψηφία των ενηλίκων με αντικοινωνική διαταραχή της προσωπικότητας πληρούσε νωρίτερα τα κριτήρια για την διαταραχή της διαγωγής. Μετά τα 18, ένας νέος με εναντιωματική προκλητική διαταραχή δεν μπορεί να πάσχει συγχρόνως από ΑΔΠ (Johnson, κ.α., 2008)
Ωστόσο μόνο ένα μικρό ποσοστό παιδιών και εφήβων (25-40%) με διαταραχή διαγωγής εξελίσσεται σε ενήλικές με αντικοινωνική διαταραχή της προσωπικότητας. Επιπλέον ακόμα και αν δεν πληρούνται εντελώς τα κριτήρια για την διάγνωση της αντικοινωνικής διαταραχής της προσωπικότητας η πλειονότητα των παιδιών και των εφήβων με διαταραχή διαγωγής παρουσιάζουν σημαντικές δυσκολίες προσαρμογής και κοινωνικοποίησης στην ενήλικη ζωή. (Κάκουρος, κ.α., 2004).
2.4.3. Σχέση μεταξύ εναντιωματικής προκλητικής διαταραχής, διαταραχών ελλειματικής προσοχής / υπερκινητικότητας
Η ΔΕΠ/ΔΕΠΥ σύμφωνα με τα Διαγνωστικά Κριτήρια DSM-IV εντάσσεται μαζί με τη Διαταραχή της Διαγωγής και την Εναντιωματική Προκλητική Διαταραχή στην κατηγορία «Διαταραχές Ελλειμματικής Προσοχής και Διασπαστικής Συμπεριφοράς» και συγχρόνως στην ευρύτερη κατηγορία «Διαταραχές που συνήθως διαγιγνώσκονται για πρώτη φορά κατά τη βρεφική, παιδική ή εφηβική ηλικία». Πάντως ενώ παρατηρείται υποχώρηση των συμπτωμάτων στην αρχή της ήβης σε ποσοστό που κυμαίνεται από 43% μέχρι 80%, προβλήματα σύμφωνα με διάφορες μελέτες παραμένουν στην εφηβεία και συνεχίζονται για ένα σημαντικό ποσοστό στον ενήλικο βίο (Spencer, κ.α., 1996).
Η πρόγνωση μιας ΔΕΠΥ εξαρτάται από τη σοβαρότητα της διαταραχής και την πιθανή συνοσηρότητα. Στις περιπτώσεις που εμφανίζεται ψηλή συν-νοσηρότητα, όπως με την ΔΕΠΥ εφαρμόζεται η διαφορική διάγνωση και εξαιρούνται συνυπάρχουσες διαταραχές. Η εναντιωματική προκλητική διαταραχή και οι διαταραχές ελλειματικής προσοχής διαφοροποιούνται από πλευράς συμπτωματολογίας. Ένα παιδί με εναντιωματική προκλητική διαταραχή είναι γενικά πιο επιθετικό από ένα παιδί με διαταραχές ελλειματικής προσοχής. Ένα παιδί με ΔΕΠ-Υ είναι περισσότερο αυθόρμητο, παρά επιθετικό. Τα παιδιά με εναντιωματική διαταραχή δεν δυσκολεύονται στη συγκέντρωση και οι ενοχλήσεις προς τους άλλους είναι στοχευμένες και σκόπιμες, σε αντίθεση με τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ (Scahill, κ.α., 2001).
2.5. Χαρισματικά άτομα με εναντιωματική προκλητική διαταραχή
Τα χαρισματικά παιδιά δεν αποτελούν ομοιογενή ομάδα του μαθητικού πληθυσμού. Τα ταλέντα τους μπορεί να εκδηλώνονται από μια γενική διανοητική ικανότητα σε πολλά πεδία, μέχρι σε ένα ειδικό χαρακτηριστικό, ενώ ενδέχεται να παρουσιάζουν και αρνητικές συμπεριφορές, όπως η σχολική άρνηση, η υποεπίδοση και η υπεροψία (Κόκκινος κ.α. 2004).
Σε ορισμένους από τους πιο δημιουργικούς και χαρισματικούς έφηβους και ενήλικες γίνεται διάγνωση συναισθηματικής ή συμπεριφορικής διαταραχής όπως η εναντιωματική προκλητική διαταραχή, η διαταραχή ελλειματικής προσοχής, διαταραχή διαγωγής, διπολική διαταραχή και το σύνδρομο Asperger. Στις περισσότερες των περιπτώσεων η διάγνωση είναι υπερβολική ή λανθασμένη (Webb, κ.α., 2005). Η κακή εκτίμηση οφείλεται στην ένταση, την ευαισθησία και τον εγωκεντρισμό των χαρισματικών παιδιών, που συχνά μεταφράζονται από τους υπόλοιπους σαν δυνατό πείσμα. Τα χαρισματικά παιδιά με εναντιωματική προκλητική διαταραχή έχουν έντονους καυγάδες με τους γονείς και τους δασκάλους τους ειδικότερα όταν δέχονται κριτική, που συμβαίνει πολύ συχνά.
3. Θεραπευτικές επιλογές
Η «θεραπευτική» αντιμετώπιση των εφήβων με ΕΠΔ πρέπει να είναι πολύπλευρη. Ένα παιδί μ’ αυτή τη διαταραχή αισθάνεται ότι το επικρίνουν και το αδικούν. Γι΄ αυτό χρειάζεται την αποδοχή και την κατανόηση του ενήλικα. Πρέπει να νοιώσει ότι το καταλαβαίνουν γιατί αυτό λειτουργεί για το ίδιο ως προστατευτικός παράγοντας, είναι ένας λόγος να παραμείνει στο σχολείο έστω και με τις δυσκολίες του και ένας λόγος να έχει επιδόσεις σε κάποιον τομέα έξω από το σχολείο π.χ. κάποιο ιδιαίτερο ταλέντο. Έπειτα χρειάζεται κάποιος να του βάλει όρια. Όχι όμως πολύ στενά, για να μπορούν να τηρηθούν. Το σύστημα των ορίων πρέπει να δουλεύει και στο σχολείο και στο σπίτι για να έχει αποτελέσματα. Για το λόγο αυτό και η συμβουλευτική προς τους γονείς, θα ήταν ενδεδειγμένη.
Οι περισσότεροι μελετητές του εναντιωματικού προκλητικού συνδρόμου εξαιρούν τη φαρμακολογία. Οι προτάσεις τους συνοψίζονται σε: εκπαιδεύση γονιών, εκπαίδευση κοινωνικών δεξιοτήτων, γνωσιο-συμπεριφορική θεραπεία, παιδική και οικογενειακή ψυχοθεραπεία (Shutton, κ.α., 2006 & Steiner, κ.α., 2007 & Tynan, κ.α., 2008). Είναι σημαντικό οι γονείς να συμμετέχουν ενεργά στον αγώνα του παιδιού τους να ελέγξει ανεπιθύμητες συμπεριφορές, έτσι η παρακολούθηση ενός εκπαιδευτικού προγράμματος για γονείς μπορεί να βοηθήσει σημαντικά. Επίσης συνιστάται οι γνωματεύσεις να γίνονται αποκλειστικά από ειδικούς. Η οικογενειακή ψυχοθεραπεία μπορεί να βελτιώσει την επικοινωνία ταυτόχρονα με ατομικές συνεδρίες του παιδιού που σκοπό τους θα έχουν την εκπαίδευση του σε τεχνικές διαχείρισης του θυμού. Η γνωστική συμπεριφορική θεραπεία και η εκπαίδευση μέσα σε ομάδες κοινωνικών δεξιοτήτων, μπορεί να βοηθήσει τα παιδιά που παρουσιάζουν ΕΠΔ να αυξήσουν τις δεξιότητες επίλυσης προβλημάτων καθώς θα μαθαίνουν να αλληλεπιδρούν με συνομηλίκους και δασκάλους ή άλλα μεγαλύτερα πρόσωπα που κατέχουν εξουσία. Όλα αυτά είναι δύσκολα για τους γονείς που συχνά νιώθουν αποθαρρυμένοι και αβοήθητοι. Η ενεργή λήψη αποφάσεων και μέτρων μπορεί να ξαναδώσει δύναμη στους γονείς και να ανακουφίσει όλη την οικογένεια (Χάσκου, κ.α., 2007).
3.1. Στρατηγικές παρεμβάσεων
Οι στρατηγικές στο σχολείο και το σπίτι βασίζονται σε τέσσερις βασικές παραμέτρους: πρόληψη, καθιέρωση προσδοκιών, χρήση επαίνου και καθορισμός ορίων.
Ο Δρ Greene, συγγραφέας του βιβλίου “The explosive Child” υπενθυμίζει σε γονείς και δασκάλους ότι οι έφηβοι με εναντιωματική προκλητική διαταραχή δυσκολεύονται να αντιμετωπίσουν τα συναισθήματα απογοήτευσης (Greene, 1998). Συμβουλεύει τους δασκάλους να δουλεύουν στον εντοπισμό των τύπων των δραστηριοτήτων που είναι πιο πιθανά να προκαλούν απογοήτευση στον έφηβο και να τον βοηθούν να αναπτύξει μηχανισμούς αυτορύθμισης (coping mechanisms). Οι έφηβοι εκτιμούν πολύ τις πληροφορίες και τις γνώσεις που τους αφορούν, τους είναι χρήσιμες, τις κατανοούν και επηρεάζονται από τους ενήλικες που είναι συνεπείς και δεν λένε ψέματα. Ο εκπαιδευτικός επεμβαίνει ή αποσύρεται σταδιακά ώστε να μπορεί να καθοδηγεί τους εφήβους με ΕΠΔ αλλά και να αφήνει χώρο ώστε να αποκτούν εμπιστοσύνη στις δυνάμεις τους.
Οι μαθητές ανταποκρίνονται καλύτερα και έχουν περισσότερες πιθανότητες να αποδώσουν τα αναμενόμενα όταν οι δάσκαλοι τους ανακοινώνουν τις προσδοκίες τους. Η πλειοψηφία των ερευνητών στηρίζει ότι οι προσδοκίες για ένα παιδί με ΕΠΔ δεν μπορεί να είναι μεγάλες. Αν και η προώθηση στη μόρφωση έχει θετικά αποτελέσματα, όταν μετατρέπεται σε πίεση και υπερβολική απαίτηση έχει τα ακριβώς αντίθετα αποτελέσματα και μπορεί να αγγίξει μέχρι και τη σχολική αποτυχία.
Ο έπαινος είναι πολύ σημαντικό εξωτερικό κίνητρο για τη μάθηση και ενισχύει την συμπεριφορά που επιβραβεύεται. Αν και οι έφηβοι με εναντιωματική προκλητική διαταραχή συχνά συμπεριφέρονται σαν να μην ενδιαφέρονται για τις γνώμες των άλλων, η επιβράβευσή τους μπορεί να κάνει τη διδασκαλία πιο αποτελεσματική, καθώς ενισχύεται το κίνητρο για μάθηση και η εκτίμηση προς τον ενήλικα που τους προσέχει. Παράλληλα με τον έπαινο ο δάσκαλος ωφείλει να είναι συνεπής και να θέτει ευδιάκριτα και σταθερά όρια είναι ανεχτά στο σχολικό πλαίσιο. Οι ενήλικες δεν πρέπει να καταρρέουν από την επιθετικότητα των εφήβων, ούτε να αντεκδικούνται τις αντιπαραθέσεις τους γνωρίζοντας ότι τους είναι αναγκαίες για να προσδιορίσουν τα όριά τους
3.1.1. Συχνά λάθη των εκπαιδευτικών
Τα λάθη που κάνουν οι εκπαιδευτικοί στη σχολική τάξη με τα εναντιωματικά παιδιά δεν βελτιώνουν τη συμπεριφορά τους, αντίθετα τη συντηρούν ή τη χειροτερεύουν (Mayer, 2000). Συχνά δεν κατανοούν τη φύση του προβλήματος της εναντιωματικής συμπεριφοράς και το παίρνουν προσωπικά. Τα παιδιά δεν προκαλούνται από την παρουσία των εκπαιδευτικών – σε αυτούς εκδηλώνουν την εναντιωματική τους συμπεριφορά. Λόγω της αδυναμίας κατανόησης της συμπεριφοράς ή της αδιαφορίας τους ορισμένοι εκπαιδευτικοί φωνάζουν στα παιδιά με ΕΠΔ. Σύμφωνα με το νόμο του Νεύτωνα για την αδράνεια:
– «Ένα σώμα παραμένει σε κατάσταση ομαλής κίνησης εκτός αν διαταραχτεί από μια ασύμμετρη εξωτερική δύναμη.» Με άλλα λόγια αν ένα παιδί φωνάζει, δεν θα αλλάξει συμπεριφορά αν του φωνάζουμε και εμείς.
Οι εκπαιδευτικοί που δεν έχουν ξεκάθαρες προσδοκίες οδηγούν τους μαθητές σε σύγχυση και συνήθως δείχνουν έλλειψη σεβασμού στην προσωπικότητα του παιδιού. Φορτώνουν ευθύνες τους μαθητές στις οποίες δεν μπορούν να ανταπεξέλθουν οδηγώντας τα στο άγχος ή κάνουν απροειδοποίητες αλλαγές στο πρόγραμμα του μαθήματος, με αποτέλεσμα οι μαθητές να αισθάνονται ανασφάλεια. Είναι προτιμότερο να προσαρμόζεται η διδασκαλία στις ανάγκες και τις επιθυμίες του μαθητή ώστε να εμπλέκεται οικειωθελώς στη διδακτική διαδικασία (Brown, κ.α., 2002).
Ορισμένοι δάσκαλοι δεν είναι ειλικρινείς, δεν συμμερίζονται τη φαντασία του παιδιού ή του εφήβου ή προσπαθούν να επιβάλλουν στα παιδιά τις λύσεις τους. Επίσης οι εκπαιδευτικοί και οι γονείς διαρκώς βάζουν κανόνες ή μιλάνε προστακτικά και κάνουν υπερβολικές επικρίσεις (Riffel, 2009). Αυτή η συμπεριφορά επιδεινώνει την εναντιωματική συμπεριφορά και έτσι συχνά παρατηρείται στα σχολεία το δίπολο αυστηροι καθηγητές – φοβεροί επαναστάτες μαθητές.
Τα παιδιά επιτίθενται σε δημοκρατικούς δασκάλους που είναι όμως συναισθηματικά ευάλωτοι περισσότερο απ’ ότι σε αυταρχικούς. Αυτό γίνεται γιατί οι μαθητές νιώθουν ότι η δημοκρατική στάση του δασκάλου είναι επιφανειακή επειδή ο ίδιος δεν μπορεί να ελέγξει τα προσωπικά του αδιέξοδα και τις προσωπικές του ανασφάλειες. Ένας δάσκαλος είναι πραγματικά δημοκρατικός όταν «ακούει» και ταυτόχρονα «προσέχει» τους μαθητές του. Η αγωγή δεν στοχεύει στη καταδίκη και απώθηση των επιθυμιών, αλλά στην αναγνώρισή και στην ανάδειξή τους ως επίκεντρο της εκπαιδευτικής διαδικασίας.
3.1.2. Οικοδόμηση ενσυναίσθησης
Η ενσυναίσθηση είναι μια πολυσύνθετη διαδικασία και υπάρχουν πολλές διαφωνίες μεταξύ των μελετητών γύρω από τον ορισμό της. Μια πρώτη προσπάθεια γεφύρωσης αυτών των ορισμών οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η ενσυναίσθηση αφορά την προσπάθεια ενός ατόμου να κατανοήσει στο μέγιστο βαθμό την εμπειρία του άλλου είτε πρόκειται για συμπεριφορά, είτε πρόκειται για συναίσθημα, είτε για διανοητική κατάσταση, είτε για πλαίσιο αναφοράς (Κιρκιγιάννη, 2009). Είναι απίθανο βέβαια κάποιος που έχει αναπτυγμένη την ικανότητα της ενσυναίσθησης να γνωρίζει τι ακριβώς αισθάνεται ένα άλλο άτομο. Ωστόσο, είναι σημαντικό για έναν εκπαιδευτικό να προσπαθεί να κατανοήσει τι βιώνουν οι μαθητές του.
Για να επιτευχθεί η οικοδόμηση της ενσυναίσθησης ο εκπαιδευτικός μπορεί να ακολουθήσει διαδοχικά τα παρακάτω στάδια (Χάσκου, 2007):
1ο Στάδιο: Η επίγνωση των συναισθημάτων του παιδιού. Στους εκπαιδευτικούς προτείνετε να παραμείνουν δίπλα στο παιδί όταν βιώνει τα συναισθήματα του θυμού, της θλίψης, της μοναξιάς.
2ο Στάδιο: Η έκφραση των συναισθημάτων ως μια ευκαιρία για οικειότητα και διδασκαλία. Ο χειρισμός των συναισθημάτων είναι ευκολότερος όταν βρίσκονται σε χαμηλή ένταση. Με αυτό τον τρόπο οι εκπαιδευτικοί θα ηρεμήσουν το παιδί, αφού αποδεχτούν τα συναισθήματα που εκείνο νιώθει. Η πράξη τους αυτή θα βοηθήσει το παιδί να μάθει να διαχειρίζεται σταδιακά μόνο του τα συναισθήματά του και να μάθει να ηρεμεί μόνο του τον εαυτό του (Spencer, κ.α., 2005)
3ο Στάδιο: Η ακρόαση με ενσυναίσθηση και η αναγνώριση των συναισθημάτων του παιδιού. Οι εκπαιδευτικοί βοηθούν το παιδί να κατανοεί ότι αντιμετωπίζουν σοβαρά τα θέματα που τον αφορούν και ότι είναι διατεθειμένοι να αφιερώσουν χρόνο σε αυτά. Επίσης μαθαίνουν από το μαθητή να υπολογίζουν τη γνώμη του και τη λαμβάνουν υπ’ όψη τους.
4ο Στάδιο: Η βοήθεια στο παιδί προκειμένου να εκφράσει λεκτικά και να προσδιορίσει τα συναισθήματά του. Οι εκπαιδευτικού βοηθούν το παιδί να εκφράσει τα συναισθήματά του με ακρίβεια, ώστε κάθε φορά να ηρεμεί, να μάθει να χειρίζεται τα συναισθήματά του και σταδιακά να φτάσει στην αυτοχαλάρωση και στον αυτοέλεγχο.
5ο Στάδιο: Ο καθορισμός ορίων παράλληλα με τη βοήθεια που προσφέρουμε στο παιδί να βρει λύσεις στα προβλήματά του. Οι εκπαιδευτικοί βοηθούν το παιδί να κατανοήσει ότι το πρόβλημα δεν είναι αυτό που νιώθει (π.χ. θυμός που δεν τον παίζουν) αλλά ο τρόπος που το εκφράζει, η συμπεριφορά του. Εξηγούν στο παιδί ποιές συμπεριφορές είναι αποδεκτές και ενισχύονται με έπαινο ενθάρρυνση και ποιες συμπεριφορές είναι ανάρμοστες και έχουν ως αποτέλεσμα στέρηση προνομίων. Ο δάσκαλος εγκαθιστά λογικές και ανάλογες με την ηλικία απαιτήσεις συμπεριφοράς και να είναι σταθερός στην επιβολή των φυσικών και λογικών συνεπειών της απειθαρχίας. Σε αυτό το στάδιο χρειάζεται να βοηθήσουν το παιδί να φτάσει μόνο του στο στόχο του που δεν είναι «να μην χτυπά τους συμμαθητές του» αλλά «πώς θα κάνει τους συμμαθητές του να είναι φίλοι του και να παίζουν μαζί του με ευχαρίστηση».
3.1.3. Εκπαίδευση γονέων
Οι γονείς πρέπει να αποφεύγουν την αντιπαράθεση με τα παιδιά και να αφήσουν να φανεί ξεκάθαρα στο παιδί ότι δεν θα συμμετέχουν σε παρόμοιες σκηνές. Οι γονείς θα πρέπει να μάθουν να χρησιμοποιούν στρατηγικές διαχείρισης του στρες. Αυτό όχι μόνο θα τους βοηθήσει να αντέξουν τις πιέσεις της ανατροφής και διαπαιδαγώγησης ενός παιδιού που παρουσιάζει ΕΠΔ αλλά θα προσφέρει ένα πολύ καλό παράδειγμα στο παιδί. Η εκπαίδευση γονέων, μπορεί να θεωρηθεί μία εξίσου αποτελεσματική παρέμβαση, κυρίως σε οικογένειες που αντιμετωπίζουν ελαφριές μορφές προβλημάτων συμπεριφοράς. Οι τεχνικές που μπορεί να διδαχθούν οι γονείς είναι οι ακόλουθες: παροχή θετικής ή αρνητικής ενίσχυσης, τεχνικές διαχείρισης προβλημάτων, τεχνικές διαχείρισης άγχους και στρες, τεχνικές θετικού και αρνητικού έλεγχου της συμπεριφοράς. Οι παραπάνω μέθοδοι μπορούν να συντελέσουν στη θετική διαπαιδαγώγηση των παιδιών και να έχουν μόνιμα αποτελέσματα σ’ αυτά (Καλαντζή-Αζίζι, κ.α., 2004). Η εκπαίδευση γονέων συνιστάται σε γονείς με παιδιά που εμφανίζουν διαταραχές διασπαστικής συμπεριφοράς (εναντιωματική προκλητική διαταραχή και οι διαταραχές διαγωγής) και ΔΕΠΥ.
3.2. Καλλιτεχνική έκφραση και κατοικίδια
Τα συμπτώματα που περιγράφονται στο DSM και το ICD μπορούν να αντιμετωπιστούν με τεχνικές art-therapy (ή μουσικοθεραπεία, χοροθεραπεία) και με τα κατοικίδια. Είναι γνωστό ότι οι τέχνες συμβάλουν στη διατήρηση και την ανάκτηση της ψυχικής ισορροπίας. Σε ορισμένα μέρη του κόσμου μάλιστα εφαρμόζεται η τεχνική art-therapy – θεραπεία μέσω εικαστικών, στην οποία τα άτομα εκφράζονται και ανακαλύπτουν τον εαυτό τους παρουσία ειδικού, απελευθερώνοντας τις καλλιτεχνικές τους τάσεις (Malchiodi, 2001). Όσον αφορά τα κατοικίδια -και ειδικότερα το σκύλο- φαίνεται πως είναι σημαντικά για τα παιδιά με ειδικές ικανότητες (Viau, κ.α., 2010). Ειδικότερα ένας εκπαιδευμένος σκύλος βοηθάει στη μείωση του άγχους και βελτιώνει τις κοινωνικές δεξιότητες του αυτιστικού εφήβου.
Η μουσική, η λογοτεχνία, το θέατρο και γενικότερα οι τέχνες, εκτός από ευκαιρίες έκφρασης προσφέρουν το έδαφος για επικοδομητική εκτόνωση επιθετικών συμπεριφορών ή έντονων συναισθημάτων ακόμα και στιγμές χαλάρωσης. Όταν σε έναν έφηβο με εναντιωματική προκλητική διαταραχή δίνονται οι ευκαιρίες να εκφραστεί με έναν καλιτεχνικό τρόπο τότε το αποτέλεσμα είναι πολύ δημιουργικό, όπως στην περίπτωση του τραγουδιστή David Rovics. Υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν ότι οι παλμοί της καρδιάς φτάνουν μέχρι και 147 bpm περίπου 45-90 δευτερόλεπτα πριν εκδηλωθεί μια επιθετική συμπεριφορά (Riffel, 2009), σε αντίθεση με την κατάσταση ηρεμίας όπου φτάνουν τους 60-65. Φαινομενικά δηλαδή υπάρχει σύνδεση της κατευναστικής επίδρασης της μουσικής με 60 bpm με τους παλμούς της καρδιάς σε κατάσταση χαλάρωσης. Ένας σημαντικός σύντροφος του εφήβου με προβλήματα συμπεριφοράς είναι το κατοικίδιο και ειδικότερα ο σκύλος. Η κατανόηση των συναισθημάτων και των αναγκών των άλλων αποτελεί την υγιή βάση οριοθέτησης του εαυτού του. Αυτή η γνώση αποτελεί το βασικό κίνητρο του παιδιού για να οριοθετήσει τη συμπεριφορά του ακριβώς επειδή μπορεί να αναγνωρίσει τις φυσικές συνέπειες (Dreikurs, 1989) που αυτή θα έχει σε άλλα πρόσωπα. Στην περίπτωση του σκύλου το παιδί μαθαίνει εμπειρικά να οριοθετεί την κινητικότητά του όταν το σκυλί δείχνει να πονά, να μην ενοχλεί το ζώο όταν τρώει ή κοιμάται κτλ. Η οριοθέτηση δεν χρειάζεται να επιβληθεί ως τιμωρία απο τους γονείς αλλά μετατρέπεται σε μια ιδιαιτέρως σημαντική ικανότητα αυτορρύθμισης.
Η συμβίωση με το σκύλο αποτελεί μια ευκαιρία για τον έφηβο να διδαχθεί και να εξοικειωθεί με τα φυσιολογικά φαινόμενα του κύκλου της ζωής όπως η αναπαραγωγή, η γέννηση, τα γηρατειά, ο θάνατος και η απώλεια, με εμπειρικό και ουσιαστικό τρόπο. Μέσω της παρατήρησης, θα κατανοήσει βιωματικά τις αναλογίες της ανθρώπινης ζωής και της ζωής των ζώων αποκτώντας μια καλύτερη επαφή με τη δική του φύση και τις υπαρξιακές της διαστάσεις. Οι περισσότερες ψυχολογικές θεωρίες υποστηρίζουν πως η βιωματική μέθοδος γνώσης, η εμπειρία, ενισχύει ουσιαστικά το άτομο, σε σχέση με την απόκτηση θεωρητικής γνώσης η οποία απλά το ενημερώνει.
Μια ευκαιρία που παρουσιάζεται στον έφηβο που ζεί με το σκύλο είναι αυτή της ανάληψης ευθύνης για κάποια άλλη οντότητα. Το ενδιαφέρον και η φροντίδα του σκύλου ενισχύουν το πέρασμα απο τον εγωκεντρισμό του εφήβου στην κοινωνικότητα. Συγχρόνως η ικανότητα για φροντίδα ενδυναμώνει τον έφηηβο και τονώνει την αυτοπεποίθησή του, δίνοντας του παράλληλα με την ευθύνη και ένα ρόλο ο οποίος προσεγγίζει αυτόν που θα κληθεί να παίξει στην ενήλικη ζωή του (Poresky, κ.α., 1990). Το παιχνίδι με το σκύλο ενέχει έντονη και συχνή σωματική επαφή, η οποία σύμφωνα με πολλές θεωρίες ενισχύει την ψυχοσωματική ανάπτυξη. Η σωματική επαφή, το χάδι, η αγκαλιά και το αίσθημα που αυτά προκαλούν, πυροδοτεί, σύμφωνα με νευροψυχολόγους, την έκκριση ενδορφινών στον εγκέφαλο, οι οποίες ενισχύουν την ανάπτυξη, την ανοσοποιητική λειτουργία.
Βιβλιογραφία
1. Bandura, A., Social Learning Theory. General Learning Press, New York (1977)
2. Dreikurs, R., Grunwald B. B., Pepper Fl. C Διατηρώντας την ισορροπία στην τάξη, Θυμάρι, Αθήνα, (1989)
3. Χάσκου Σ., Κωνσταντακοπούλου Ε., Προδρομίδης Χ., Μελέτη Περίπτωσης Επιθετικού Παιδιού – Προτάσεις για την Αντιμετώπιση της Επιθετικής Συμπεριφοράς, Πρακτικά Συνεδρίου: Η πρωτοβάθμια Εκπαίδευση και οι προκλήσεις της εποχής μας, 1282-1289 (2007)
5. Κάκουρος, Ε., Μανιαδάκη, Κ.,(2004). Ψυχοπαθολογία παιδιών και εφήβων, Τυπωθήτω, Αθήνα
6. Winnicott, D., W., Winnicott on the Child, Cambridge MA, 207-213, (2002)
7. Παρασκευόπουλος, Ι., N., Κλινική Ψυχολογία: Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία των ψυχικών διαταραχών, Αθήνα (1988)
8. Βουϊσδάκης, Β., Η επιθετικότητα σαν κοινωνικό πρόβλημα στην οικογένεια και στο σχολείο, Γρηγόρη, Αθήνα, (1987)
9. Παρασκευόπουλος, Ι., Ν., Εξελικτική Ψυχολογία: Εφηβική ηλικία, τόμος 4, Αθήνα, (1985)
10. Δόικου-Αυλίδου, Μ., Η αντιμετώπιση των ψυχοκοινωνικών προβλημάτων των μαθητών με ειδικές μαθησιακές δυσκολίες: η συμβολή των εκπαιδευτικών της πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης, Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Η ευρωπαϊκή διάσταση της ειδικής αγωγής. Ανάδυση μιας άλλης φυσιογνωμίας, 240-253, University Studio Press, Θεσσαλονίκη, (2007).
11. Ζαφειροπούλου, Μ., Καλαντζή – Αζίζι Α., Προσαρμογή στο σχολείο, Ελληνικά Γράμματα, Αθήνα, (2004)
12. Καραδήμας, Ε., Χ., Καλαντζή-Αζίζι, Α., Αποκλίσεις στην εσωτερικευμένη συμπεριφορά, Προσαρμογή στο σχολείο: πρόληψη και αντιμετώπιση δυσκολιών, 288-375, Ελληνικά Γράμματα, Αθήνα, (2004)
14. Burke, J., D., Loeber, R., Birmaher, B., Oppositional defiant disorder and conduct disorder: a review of the past 10 years, part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 41 (11), 1275-1293, (2002)
15. Tolle, R., & Windgassen, K., Ψυχιατρική και Ψυχοθεραπεία, μετάφραση Βαϊκούση Ε., Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου, Αθήνα, (2002)
16. Μάνος, Ν., Βασικά στοιχεία κλινικής ψυχιατρικής, University studio press, Θεσσαλονίκη, (1997)
17. Sadock, V., A., Sadock, Β., J., Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry 10th edition 1218-1227 (2007)
18. Webb, J., T., Mis-Diagnosis and Dual Diagnosis of Gifted Children. Annual Conference of the APA. (2000)
21. Pike A., McGuire S., Hetherington E., M., Reiss D., Plomin R., Family environment and adolescent depressive symptoms and antisocial behavior: a multivariate genetic analysis. Dev Psychol 32, 590–603, (1996)
22. Eaves L., Rutter M., Silberg J., L., Shillady L., Maes H., Pickles A., Genetic and environmental causes of covariation in interview assessments of disruptive behavior in child and adolescent twins Behav Genet 30, 321–33, (2000)
23. Baving L., Laucht M., Schmidt M., H., Oppositional children differ from healthy children in frontal brain activation. J Abnorm Child Psychol 28, 267–275, (2000)
24. Dodge K., A., Social-cognitive mechanisms in the development of conduct disorder and depression. Annu Rev Psychol 44, 559–584, (1993)
26. Boylan, K., Vaillancourt, T., Boyle, M., Szatmari, P., Comorbidity of internalizing disorders in children with oppositional defiant disorder, European Child and Adolescent Psychiatry. 16 (8), 484-494, (2007)
27. van Goozen S., H., M., Matthys W., Cohen-Kettenis P., T., Gispen-de Wied C., Wiegant V., M., Engeland H., V., Salivary cortisol and cardiovascular activity during stress in oppositional-defiant disorder boys and normal controls. Biol Psychiatry 43, 531–539, (1998)
28. Raine A., Τhe role of prefrontal deficits, low autonomic arousal, and early health factors in the development of antisocial and aggressive behavior in children. J Child Psychol Psychiatry. 43(4), 417-434, (2002)
29. Gardner, H., The Mind' s New Science: A History of the Cognitive Revolution, 26,29 Basic Books, New York, (1987)
31. Kaplan H., B., Liu X., Explaining transgenerational continuity in antisocial behavior during early adolescence, Historical and Geographical Influences on Psychopathology, 163–191, (1999)
32. Ehrensaft, M., K., Interpersonal Relationships and Sex Differences in the Development of Conduct Problems Clinical Child and Family Psychology Review 8 (1), 39-63, (2005)
33. Μόττη-Στεφανίδη, Φ., Παπαθανασίου, Α., Χ., Λαρδούτσου, Σ., Διαταρακτική και επιθετική συμπεριφορά, Προσαρμογή στο σχολείο: πρόληψη και αντιμετώπιση δυσκολιών, 255-286. Ελληνικά Γράμματα, Αθήνα, (2004)
35. Μπεζεβέγκης, Η., Γ., Εξελικτική Ψυχοπαθολογία, τόμος Α’, εκδ. Πανεπιστημίου Αθηνών, Αθήνα, (1987)
36. Spencer T., Biederman J., Wilens T., Harding M., O'Donell D., Griffin S., Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35, 409-432, (1996)
37. Scahill L., Chappell P., Kim Y., S., Schultz R., T., Katsovich, Shepherd E., Arnsten A., F., T., Cohen D., J., Leckman J., F., A placebo-controlled study of guanfancine in the treatment of children with tic disorder and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry, 8, 1067-1074, (2001)
38. Κόκκινος, Κ. Μ., Μαυροφρύδου, Ζ., Δαβάζογλου, Α., Πώς νοηματοδοτείται η έννοια της χαρισματικότητας από υποψήφιες εκπαιδευτικούς προσχολικής εκπαίδευσης. Κίνητρο, Περιοδική Έκδοση Εργαστηρίου Διδακτικής Μεθοδολογίας και Πρακτικών Ασκήσεων Παιδαγωγικού Τμήματος Δημοτικής Εκπαίδευσης Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης, 6, 117-134, (2004)
39. Webb, J., T., Amend, E., R., Webb, N., E., Goerss, J., Beljan, P., Olenchak, F., R., Misdiagnosis And Dual Diagnoses Of Gifted Children And Adults: Adhd, Bipolar, Ocd, Asperger's, Depression, And Other Disorders, Great Potential Press, 2005
41. Steiner H., Remsing L., Practice Parameters For The Assessment And Treatment Of Children And Adolescents With Oppositional Defiant Disorder. Journal of the American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry, 46, (1) 126-141, (2007)
42. Greene, R., W., The Explosive Child: A New Approach for Understanding and Parenting Easily Frustrated, "Chronically Inflexible" Children , New York, Harper Collins, (1998)
43. Mayer, G., R., Classroom management: A California resource guide. Los Angeles, CA: Los Angeles County Office of Education and California Department of Education, (2000)
44. Brown, D., F., Self-directed learning in an 8th grade classroom, Educational Leadership, 60 (1), 54-59, (2002)
46. Κιρκιγιάνη Φ., Π., Η ενσυναίσθηση στην ψυχοθεραπεία και τη συμβουλευτική, Τα εκπαιδευτικά, 89-90, 1-16, (2009)
47. Spencer, J., S., Shawna, S., Understanding and Addressing Oppositional and Defiant Classroom Behaviors, Teaching Exceptional Children, 37 (6), 32-39 (2005)
48. Malchiodi, C., Using drawing as intervention with traumatized children. Trauma and Loss: Research and Intervention, 1 (1), 21-28, (2001)
49. Viau, R., Arsenault-Lapierre, G., Fecteau, S., Champagne, N., Walker, C., D., Lupien, S., Effect of service dogs on salivary cortisol secretion in autistic children, Psychoneuroendocrinology, 35 (8), 1187, (2010)
50. Poresky, R., H., Hendrix, C., Differential effects of pet presence and pet bonding on young children, Psychological reports, 67 (1), 51-54, 1990
